I.
PENDAHULUAN
Epilepsi atau penyakit ayan dikenal sebagai satu penyakit
tertua di dunia (2000 tahun SM). Penyakit ini cukup sering dijumpai dan
bersifat menahun. Penderita akan menderita selama bertahun-tahun. Sekitar 0,5 –
1 % dari penduduk adalah penderita epilepsy (Lumbantobing, 1998).
II.
DEFINISI
Epilepsi adalah
suatu gejala atau manifestasi lepasnya muatan listrik yang berlebihan di sel
neuron saraf pusat yang dapat menimbulkan hilangnya kesadaran, gerakan
involunter, fenomena sensorik abnormal, kenaikan aktivitas otonom dan berbagai
gangguan fisik.
Bangkitan epilepsy
adalah manifestasi gangguan otak dengan berbagai gejala klinis, disebabkan oleh
lepasnya muatan listrik dari neuron-neuron otak secara berlebihan dan berkala
tetapi reversible dengan berbagai etiologi (Tjahjadi, dkk, 1996). Pengkajian
kondisi/kesan umum
Epilepsy adalah kompleks gejala dari beberapa kelainan
fungsi otak yang ditandai dengan terjadinya kejang secara berulang. Dapat
berkaitan dengan kehilangan kesadaran, gerakan yang berlebihan, atau kehilangan
tonus atau gerakan otot, dan gangguan prilaku suasana hati, sensasi dan
persepsi (Brunner dan suddarth, 2000).
Kejang adalah terbebasnya sekelompok neuron secara tiba-tiba
yang mengakibatkan suatu kerusakan kesadaran, gerak, sensasi atau memori yang
besifat sementara. Istilah epilepsy biasanya merupakan suatu kelaianan yang
bersifat kronik yang timbul sebagai suatu bentuk kejang berulang (Hudak dan
Gallo, 1996).
III.
ETIOLOGI
1. Idiopatik.
2. Acquerit : kerusakan otak, keracunan obat, metabolik, bakteri.
2. Acquerit : kerusakan otak, keracunan obat, metabolik, bakteri.
- Trauma Lahir
- Trauma Kepala (5-50%)
- Tumor Otak
- Stroke
- Cerebral Edema (bekuan darah pada otak)
- Hypoxia
- Keracunan
- Gangguan Metabolik
- Infeksi. (Meningitis)
- Trauma Kepala (5-50%)
- Tumor Otak
- Stroke
- Cerebral Edema (bekuan darah pada otak)
- Hypoxia
- Keracunan
- Gangguan Metabolik
- Infeksi. (Meningitis)
PATOFISIOLOGI
Mekanisme terjadinya serangan epilepsi ialah :
-
Adanya
focus yang bersifat hipersensitif (focus epilesi) dan timbulnya keadaan
depolarisasi parsial di jaringan otak
-
Meningkatnya
permeabilitas membran.
-
Meningkatnya
senstitif terhadap asetilkolin, L-glutamate dan GABA
(gama-amino-butiric-acid) bersifat inhibitif terhadap penyaluran aktivitas
listrik saraf dalam sinaps
Fokus epilepsy
dapat menjalar ke tempat lain dengan lepasnya muatan listrik sehingga terjadi
ekstasi, perubahan medan listrik dan penurunan ambang rangasang yang kemudian
menimbulkan letupan listrik masal. Bila focus tidak menjalar kesekitarnya atau
hanya menjalar sampai jarak tertentu atau tidak melibatkan seluruh otak, maka
akan terjadi bangkitan epilepsy lokal (parsial).
Menurut para
penyelidik bahwa sebagian besar bangkitan epilepsi berasal dari sekumpulan sel
neuron yang abnormal di otak, yang melepas muatan secara berlebihan dan
hypersinkron. Kelompok sel neuron yang abnormal ini, yang disebut juga sebagai
fokus epileptik mendasari semua jenis epilepsi, baik yang umum maupun yang lokal
(parsial). Lepas muatan listrik ini kemudian dapat menyebar melalui jalur-jalur
fisiologis-anatomis dan melibatkan daerah disekitarnya atau daerah yang lebih
jauh letaknya di otak.
Tidak semua sel neuron di susunan saraf pusat dapat mencetuskan bangkitan epilepsi klinik, walaupun ia melepas muatan listrik berlebihan. Sel neuron diserebellum di bagian bawah batang otak dan di medulla spinalis, walaupun mereka dapat melepaskan muatan listrik berlebihan, namun posisi mereka menyebabkan tidak mampu mencetuskan bangkitan epilepsi. Sampai saat ini belum terungkap dengan pasti mekanisme apa yang mencetuskan sel-sel neuron untuk melepas muatan secara sinkron dan berlebihan (mekanisme terjadinya epilepsi).
Tidak semua sel neuron di susunan saraf pusat dapat mencetuskan bangkitan epilepsi klinik, walaupun ia melepas muatan listrik berlebihan. Sel neuron diserebellum di bagian bawah batang otak dan di medulla spinalis, walaupun mereka dapat melepaskan muatan listrik berlebihan, namun posisi mereka menyebabkan tidak mampu mencetuskan bangkitan epilepsi. Sampai saat ini belum terungkap dengan pasti mekanisme apa yang mencetuskan sel-sel neuron untuk melepas muatan secara sinkron dan berlebihan (mekanisme terjadinya epilepsi).
Mekanisme yang pasti dari aktivitas kejang pada otak
tidak semuanya dapat dipahami. Beberapa pemicu menyebabkan letupan abnormal
mendadak stimulasi listrik, menganggu konduksi syaraf normal otak. Pada otak
yang tidak rentan terhadap kejang, terdapat keseimbangan antar sinaptik
eksitatori dan inhibitori yang mempengaruhi neuron postsinaptik. Pada otak yang
rentan terhadap kejang, keseimbangan ini mengalami gangguan, menyebabkan pola
ketidakseimbangan konduksi listrik yang disebut perpindahan depolarisasi paroksismal.
Perpindahan ini dapat terlihat baik ketika terdapat pengaruh eksitatori yang
berlebihan atau pengaruh inhibitori yang tidak mencukupi (Hudak dan Gallo,
1996).
Ketidakseimbangan asetilkolin dan GABA. Asetilkolin dalam
jumlah yang berlebihan menimbulkan bangkitan kejang, sedangkan GABA menurunkan
eksitabilitas dan menekan timbulnya kejang.
IV.
KLASIFIKASI INTERNASIONAL TENTANG
KEJANG EPILEPSI
(dikutip dari
Hudak dan Gallo, 1996)
I.
Kejang
Parsial
1.
Parsial sederhana (kesadaran klien
baik)
1.
Motorik
2.
Sensorik
3.
Otonomi
4.
Fisik
2.
Parsial
kompleks (kerusakan kesadaran)
1.
Parsial
sederhana diikuti penurunan kesadaran
2.
Kerusakan
kesadaran saat awitan
3.
Kejang
parsial generalisasi sekunder
II.
Kejang
Umum
1.
Non
kejang
2.
Tonik-klonik
umum
3.
Tonik
4.
Klonik
5.
Mioklonik
6.
Atonik
III.
Kejang
Tidak terklasifikasi
Ditinjau dari penyebabnya, epilepsy
dibagi menjadi 2, yaitu :
- Epilepsi Primer (Idiopatik)
Epilepsi primer hingga kini tidak
ditemukan penyebabnya, tidak ditemukan kelainan pada jaringan otak. Diduga
bahwa terdapat kelainan atau gangguan keseimbangan zat kimiawi dan sel-sel
saraf pada area jaringan otak yang abnormal.
- Epilepsi Sekunder (Simtomatik)
Epilepsi yang diketahui penyebabnya
atau akibat adanya kelainan pada jaringan otak. Kelainan ini
dapat disebabkan karena dibawah sejak lahir atau adanya jaringan parut sebagai
akibat kerusakan otak pada waktu lahir atau pada masa perkembangan anak, cedera
kepala (termasuk cedera selama atau sebelum kelahiran), gangguan metabolisme
dan nutrisi (misalnya hipoglikemi, fenilketonuria (PKU), defisiensi vitamin
B6), faktor-faktor toksik (putus alkohol, uremia), ensefalitis, anoksia,
gangguan sirkulasi, dan neoplasma.
V.
MANIFESTASI
KLINIK
Kejang Parsial Sederhana
Hanya jari atau tangan yang bergetar; atau mulut yang
bergergerak tak terkontrol; bicara tidak dapat dimengerti; mungkin pening;
dapat mengalami perubahan penglihatan, suara, bau atau pengecapan yang tak
lazim atau tak menyenangkan.
Kejang Parsial Kompleks
Masih dalam
keadaan sedikit bergerak atau gerakan secara otomatis tetapi tidak bertujuan;
dapat mengalami perubahan emosi, ketakutan, marah, kegirangan, atau peka
rangsang yang berlebihan; tidak mengingat periode tersebut ketika sudah
berlalu.
Kejang
Umum (kejang grand Mal)
Mengenai kedua
hemisfer otak, kekuatan yang kuat dari seluruh tubuh diikuti dengan perubahan
kedutan dari relaksasi otot dan kontraksi (kontraksi tonik klonik umum)
VI.
FASE
SERANGAN KEJANG
1. Fase Prodromal
Beberapa jam/hari sebelum serangan
kejang. Berupa perubahan alam rasa (mood), tingkah laku
2. Fase Aura
Merupakan fase awal munculnya serangan.
Berupa gangguan perasaan, pendengaran, penglihatan, halusinasi, reaksi emosi
afektif yang tidak menentu.
3. Fase Iktal
Merupakan fase serangan kejang,
disertai gangguan muskuloskletal.
Tanda lain : hipertensi, nadi
meningkat, cyanosis, tekanan vu meningkat, tonus spinkter ani meningkat, tubuh
rigid-tegang-kaku, dilatasi pupil, stridor, hipersalivasi, lidah resiko
tergigit, kesadaran menurun.
4. Fase Post Iktal
Merupakan fase setelah serangan.
Ditandai dengan : confuse lama, lemah, sakit kepala, nyeri otot, tidur lama,
amnesia retrograd, mual, isolasi diri.
STATUS EPILEPTIKUS
Serangan
kejang yang terjadi berulang, merupakan keadaan darurat. Berakibat kerusakan
otak permanen, dapat disebabkan karena : peningkatan suhu yang tinggi,
penghentian obat epileptik, kurang tidur, intoksikasi obat, trauma otak,
infeksi otak.
VII.
PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
1.
Elektroensefalografi (EEG) membantu
dalam mengklasifikasikan tipe kejang.
2. CT Scan untuk mendeteksi lesi,
abnormalitas fokal, abnormalitas vaskuler cerebral, dan perubahan degeneratif
serebral.
VIII.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksaan epilepsy direncanakan
sesuai dengan program jangka panjang dan dibuat untuk memenuhi kebutuhan khusus
masing-masing klien.
Tujuan dari pengobatan adalah untuk
menghentikan kejang sesegera mungkin, untuk menjamin oksigenasi serebral yang
adekuat, dan untuk mempertahankan klien dalam status bebas kejang.
Pengobatan Farmakologis
1. Pengobatan biasanya dimulai dengan
dosis tunggal.
2.
Pengobatan anti konvulsan utama
termasuk karbamazepin, primidon, fenitoin, fenobarbital, etosuksimidin, dan
valproate.
3.
Lakukan pemeriksaan fisik secara
periodic dan pemeriksaan laboratorium untuk klien yang mendapatkan obat yang
diketahui mempunyai efek samping toksik.
4.
Cegah terjadinya hiperplasi gingival
dengan hygiene oral yang menyeluruh, perawatan gigi teratur, dan masase gusi
teratur untuk klien yang mendapatkan fenitoin (Dilantin).
5.
Pembedahan
1.
Diindikasikan bila epilepsy diakibatkan
oleh tumor intrakranial, abses, kista, atau anomaly vaskuler.
2. Pengangkatan secara pembedahan pada
focus epileptogenik dilakukan untuk kejang yang berasal dari area otak yang
terkelilingi dengan baik yang dapat dieksisi tanpa menghasilkan kelainan
neurologis yang signifikan.
IX.
PROSES
KEPERAWATAN
I.
PENGKAJIAN
1. Pengkajian
kondisi/kesan umum
Kondisi umum Klien nampak sakit
berat
2. Pengkajian
kesadaran
Setelah melakukan pengkajian kesan umum, kaji status
mental pasien dengan berbicara padanya. Kenalkan diri, dan tanya nama pasien.
Perhatikan respon pasien. Bila terjadi penurunan kesadaran, lakukan pengkajian
selanjutnya.
Pengkajian
kesadaran dengan metode AVPU meliputi :
a. Alert (A) : Klien tidak berespon terhadap lingkungan
sekelilingnya.
b. Respon velbal (V) : klien tidak berespon
terhadap pertanyaan perawat.
c. Respon nyeri (P) : klien tidak berespon
terhadap respon nyeri.
d. Tidak berespon (U) : klien tidak berespon terhadap
stimulus verbal dan nyeri ketika dicubit dan ditepuk wajahnya
3.
Pengkajian
Primer
Pengkajian primer adalah pengkajian cepat (30 detik)
untuk mengidentifikasi dengan segera masalah aktual dari kondisi life
treatening (mengancam kehidupan). Pengkajian berpedoman pada inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi jika hal memugkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :
1. Airway (jalan nafas) dengan kontrol
servikal
2.
Breathing dan ventilasi
3.
Circulation dengan kontrol perdarahan
4.
Disability
1.
Airway
(jalan nafas) dengan kontrol servikal.
Ditujukan untuk mengkaji sumbatan total
atau sebagian dan gangguan servikal :
-
Ada/tidaknya
sumbatan jalan nafas
-
Distres pernafasan
-
Adanya
kemungkinan fraktur cervical
Pada fase iktal, biasanya ditemukan klien
mengatupkan giginya sehingga menghalangi jalan napas, klien menggigit lidah,
mulut berbusa, dan pada fase posiktal, biasanya ditemukan perlukaan pada lidah
dan gusi akibat gigitan tersebut
2.
Breathing
Pada fase iktal, pernapasan klien menurun/cepat,
peningkatan sekresi mukus, dan kulit tampak pucat bahkan sianosis. Pada fase post iktal, klien
mengalami apneu
3.
Circulation
Pada fase iktal terjadi peningkatan nadi dan sianosis,
klien biasanya dalam keadaan tidak sadar.
4.
Disability
Klien bisa sadar atau tidak tergantung pada jenis
serangan atau karakteristik dari epilepsi yang diderita. Biasanya pasien merasa
bingung, dan tidak teringat kejadian saat kejang
5.
Exposure
Pakaian klien
di buka untuk melakukan pemeriksaan thoraks, apakah ada cedera tambahan akibat
kejang
4.
Pengkajian
sekunder
a.
Identitas klien meliputi : nama, umur,
jenis kelamin, agama, suku bangsa,alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor
register, tanggal pengkajian dan diagnosa medis.
b.
Keluhan utama:
Klien masuk dengan kejang, dan disertai penurunan
kesadaran
c.
Riwayat penyakit:
Klien yang berhubungan dengan faktor
resiko bio-psiko-spiritual. Kapan klien mulai serangan, pada usia
berapa. Frekuansi serangan, ada faktor presipitasi seperti suhu tinggi, kurang
tidur, dan emosi yang labil. Apakah pernah menderita sakit berat yang disertai
hilangnya kesadaran, kejang, cedera otak operasi otak. Apakah klien terbiasa
menggunakan obat-obat penenang atau obat terlarang, atau mengkonsumsi alcohol. Klien
mengalami gangguan interaksi dengan orang lain / keluarga karena malu ,merasa
rendah diri, ketidak berdayaan, tidak mempunyai harapan dan selalu
waspada/berhati-hati dalam hubungan dengan orang lain.
-
Riwayat kesehatan
-
Riwayat keluarga dengan kejang
-
Riwayat kejang demam
-
Tumor intrakranial
-
Trauma kepala terbuka, stroke
d.
Riwayat kejang :
-
Bagaimana frekwensi kejang.
-
Gambaran kejang seperti apa
-
Apakah sebelum kejang ada tanda-tanda
awal.
-
Apakah ada kehilangan kesadaran atau
pingsan
-
Apakah ada kehilangan kesadaran sesaat
atau lena.
-
Apakah pasien menangis, hilang
kesadaran, jatuh ke lantai.
e. Pemeriksaan
fisik
-
Kepala dan leher
Sakit kepala, leher terasa kaku
-
Thoraks
Pada klien dengan sesak, biasanya menggunakan otot bantu
napas
-
Ekstermitas
Keletihan,, kelemahan umum, keterbatasan dalam beraktivitas,
perubahan tonus otot, gerakan involunter/kontraksi otot
-
Eliminasi
Peningkatan tekanan kandung kemih dan tonus sfingter.
Pada post iktal terjadi inkontinensia (urine/fekal) akibat otot relaksasi
-
Sistem pencernaan
Sensitivitas terhadap makanan, mual/muntah yang
berhubungan dengan aktivitas kejang, kerusakan jaringan lunak
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa
keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan epilepsi adalah:
1. Pola napas
tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, peningkatan sekresi
mucus
2. Resiko tinggi
injuri b.d perubahann kesadaran , kerusakan kognitif,selama kejang atau
kerusakan perlindungan diri.
3. Gangguan harga
diri/identitas pribadi berhubungan dengan stigma berkenaan dengan kondisi,
persepsi tidak terkontrol ditandai dengan pengungkapan tentang perubahan gaya
hidup, takut penolakan; perasaan negative tentang tubuh
4. Kurang
pengetahuan keluarga tentang proses perjalanan penyakit berhubungan dengan
kurangnya informasi
Rencana
keperawatan
No
|
Dx. Keperawatan
|
Tujuan
|
Perencanaan
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|||
1.
|
Pola
napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, peningkatan
sekresi mucus
|
Mempertahankan pola pernapasan efektif dengan jalan
napas paten
|
-
Anjurkan klien untuk mengosongkan mulut dari benda/zat
tertentu/gigi palsu atau alat lainnya jika fase aura terjadi dan untuk
menghindari rahang mengatup jika kejang terjadi tanpa ditandai gejala awal
-
Letakkan klien pada posisi miring, permukaan datar,
miringkan kepala selama serangan kejang
-
Tanggalkan pakaian pada daerah leher, dada, dan abdomen
-
Masukkan spatel lidah/ jalan napas buatan atau gulungan
benda lunak sesuai indikasi
-
Lakukan penghisapan sesuai indikasi
-
Berikan tambahan oksigen/ ventilasi manual sesuai
kebutuhan pada fase posiktal
-
Siapkan/bantu
melakukan intubasi jika ada indikasi
|
§ Menurunkan resiko aspirasi atau masuknya benda asing ke
faring
§ Meningkatkan aliran (drainase) secret, mencegah lidah
jatuh sehingga menyumbat jalan napas
§ Untuk memfasilitasi usaha bernapas
§ Mencegah
tergigitnya lidah dan memfasilitasi saat melakukan penghisapan lender. Jalan
napas buatan mungkin diindikasikan setelah meredanya aktivitas kejang jika
pasien tersebut tidak sadar dan tidak dapat mempertahankan posisi lidah yang
aman
§ Menurunkan
resiko aspirasi atau asfiksia
§ Dapat menurunkan hipoksia serebral sebagai akobat dari
sirkulasi yang menurun atau oksigen sekunder terhadap spasme vaskuler selama
serangan kejang
§ Munculnya apneu yang berkepanjangan pada fase posiktal
membutuhkan dukungan ventilator mekanik
|
2.
|
Resiko
tinggi injuri b.d perubahann kesadaran , kerusakan kognitif,selama kejang
atau kerusakan perlindungan diri.
|
Mengurangi
resiko injuri pada pasien
|
-
Kaji
karakteristik kejang
-
Jauhkan
pasien dari benda benda tajam / membahayakan bagi pasien
-
Masukkan
spatel lidah/jalan napas buatan atau gulungan benda lunak sesuai indikasi
-
Kolaborasi
dalam pemberian obat anti kejang
|
§ Untuk mngetahui seberapa besar tingkatan kejang yang
dialami pasien sehingga pemberian intervensi berjalan lebih baik
§ Benda tajam dapat melukai dan mencederai fisik pasien
§ Dengan meletakkan spatel lidah diantara rahang atas dan
rahang bawah, maka resiko pasien menggigit lidahnya tidak terjadi dan jalan
nafas pasien menjadi lebih lancer
§ Obat anti kejang dapat mengurangi derajat kejang yang
dialami pasien, sehingga resiko untuk cidera pun berkurang
|
3.
|
Gangguan
harga diri/identitas pribadi berhubungan dengan stigma berkenaan dengan
kondisi, persepsi tentang tidak terkontrol ditandai dengan pengungkapan
tentang perubahan gaya
hidup, takut penolakan; perasaan negative tentang tubuh
|
Mengidentifikasi perasaan dan metode untuk koping
dengan persepsi negative pada diri sendiri
|
-
Diskusikan perasaan pasien mengenai diagnostic,
persepsi diri terrhadap penanganan yang dilakukannya.
-
Anjurkan untuk mengungkapkan/ mengekspresikan
perasaannya
-
Identifikasi/antisipasi kemungkinan reaksi orang pada
keadaan penyakitnya. Anjurkan klien untuk tidak merahasiakan masalahnya
-
Gali bersama pasien mengenai keberhasilan yang telah
diperoleh atau yang akan dicapai selanjutnya dan kekuatan yang dimilikinya
-
Tentukan sikap/kecakapan orang terdekat. Bantu
menyadari perasaan tersebut adalah normal, sedangkan merasa bersalah dan
menyalahkan diri sendiri tidak ada gunanya
-
Tekankan pentingnya orang terdekat untuk tetap dalam
keadaan tenang selama kejang
|
§ Reaksi yang
ada bervariasi diantara individu dan pengetahuan/ pengalaman awal dengan
keadaan penyakitnya akan mempengaruhi penerimaan
§ Adanya
keluhan merasa takut, marah dan sangat memperhatikan tentang implikasinya di
masaa yang akan datang dapat mempengaruhi pasien untuk menerima keadaanya
§ Memberikan
kesempatan untuk berespon pada proses pemecahan masalah dan memberikan
tindakan control terhadap situasi yang dihadapi
§ Memfokuskan
pada aspek yang positif dapat membantu untuk menghilangkan perasaan dari
kegagalan atau kesadaran terhadap diri sendiri dan membentuk pasien mulai
menerima penangan terhadap penyakitnya
§ Pandangan
negative dari orang terdekat dapat berpengaruh terhadap perasaan kemampuan/ harga
diri klien dan mengurangi dukungan yang diterima dari orang terdekat tersebut
yang mempunyai resiko membatasi penanganan yang optimal
§ Ansietas dari
pemberi asuhan adalah menjalar dan bila sampai pada pasien dapat meningkatkan
persepsi negative terhadap keadaan lingkungan/diri sendiri
|
4.
|
Kurang
pengetahuan keluarga tentan proses perjalanan penyakit berhubungan dengan
kurangnya informasi
|
pengetahuan
keluarga meningkat, keluarga mengerti dengan proses penyakit epilepsy,
keluarga klien tidak bertanya lagi tentang penyakit, perawatan dan kondisi
klien.
|
-
Kaji
tingkat pendidikan keluarga klien.
-
Kaji
tingkat pengetahuan keluarga klien.
-
Jelaskan
pada keluarga klien tentang penyakit kejang demam melalui penyuluhan.
-
Beri
kesempatan pada keluarga untuk menanyakan hal yang belum dimengerti.
-
Libatkan
keluarga dalam setiap tindakan pada klien.
|
§ pendidikan
merupakan salah satu faktor penentu tingkat pengetahuan seseorang
§ untuk
mengetahui seberapa jauh informasi yang telah mereka ketahui,sehingga pengetahuan
yang nantinya akan diberikan dapat sesuai dengan kebutuhan keluarga
§ untuk meningkatkan pengetahuan
§ untuk mengetahui seberapa jauh informasi yang sudah
dipahami
§ agar keluarga dapat memberikan penanngan yang tepat jika
suatu-waktu klien mengalami kejang berikutnnya.
|
.
Evaluasi
Evaluasi
merupakan bagian akhir dari proses keperawatan. Evaluasi dilakukan untuk
mengetahui tingkat keberhasilan tindakan yang telah dilakukan. Disamping itu
evaluasi dapat dijadikan sebagai bahan pengkajian untuk proses berikutnya.
Pada kasus
epilepsi evaluasi dilakukan atas tindakan yang dilakukan sesuai dengan diagnosa
dan tujuan yang sudah ditetapkan.
Top 10 Casino Apps - Casinoworld
BalasHapusIn this section we'll walk you through our selection of top casino apps, and hopefully you'll find plenty of useful information on the top How do you use 1등 사이트 PayPal?Are there febcasino.com any septcasino deposit bonuses jancasino.com at 1xbet 먹튀 your casino?